Trastornos de la personalidad

Los problemas de la personalidad no son nuevos ni han estado ocultos. Existe la propuesta de actualizar el manual de diagnóstico e integrarlo mejor a la práctica clínica a fin de extender y mejorar el tratamiento.

Durante años han vivido como huérfanos y atípicos, una colonia de personajes inadaptados en su propia isla: el extraño y el necesitado, el desconfiado y el deshonesto, el presuntuoso y el cobarde.

Sus costumbres y rituales son tan cautivadores como los de cualquier tribu y, al menos, tan difíciles de comprender. Cada antropólogo mental que ha visitado su mundo parece alejarse con una historia diferente, un modelo nuevo para explicar esos comportamientos extraños.

Ahora, el consejo de administración de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría votará sobre si adoptar un nuevo sistema de diagnóstico para algunos de los síndromes más graves y sorprendentes de la medicina: los trastornos de la personalidad.

Estos ocupan un nicho problemático en la psiquiatría. Los diez síndromes reconocidos están bastante bien representados en los estantes de autoayuda de las librerías e incluyen tales tipos muy conocidos como el trastorno narcisista de la personalidad, el trastorno por evitación, así como las personalidades dependientes e histriónicas.

Sin embargo, son difíciles de caracterizar y tratar cuando están totalmente desarrollados, y son raras las ocasiones en las que los médicos hacen evaluaciones cuidadosas, y pasan por alto y subestiman patrones de comportamiento que subyacen en problemas como la depresión y la ansiedad en millones de personas.

Actualizar el manual

La nueva propuesta –parte del esfuerzo de la Asociación Psiquiátrica durante muchos años para actualizar su influyente manual de diagnóstico– tiene el propósito de aclarar estos diagnósticos e integrarlos mejor a la práctica clínica a fin de extender y mejorar el tratamiento. Pero el esfuerzo se ha topado con tanta oposición que probablemente lo releguen a la última parte del manual, si se permite que lo integren.

ParticipeEl doctor David J. Kupfer, un catedrático de psiquiatría en la Universidad de Pittsburgh y presidente de la fuerza de tarea que actualiza el manual, no quiso especular hacia dónde se inclinaría el voto: “Todo lo que puedo decir es que los trastornos de la personalidad fueron una de las primeras cosas que abordamos, pero eso no lo hace ser la más fácil”.

El ejercicio obligó a los psiquiatras a confrontar una de las preguntas más elementales, aún no resuelta, del campo: ¿qué es, exactamente, un problema de personalidad? No se suponía que sería así de difícil.

Los problemas de la personalidad no son exactamente nuevos ni han estado ocultos. Se exponen en la mitología griega, desde Narciso hasta el sádico Ares. Se filtran en historias bíblicas de locos, compulsivos y carismáticos. Son claros en todo el siglo XX, con su galería de pillos y dictadores vanagloriosos y asesinos.

El ejercicio obligó a los psiquiatras a confrontar una de las preguntas más elementales, aún no resuelta, del campo: ¿qué es, exactamente, un problema de personalidad? No se suponía que sería así de difícil”.

No obstante, resulta que producir definiciones precisas y duraderas de patrones de comportamientos extremos es un trabajo agotador. Se requirió más de una década de observación de pacientes para que el psiquiatra alemán Emil Kraepelin pudiera trazar una línea clara entre los trastornos psicóticos, como la esquizofrenia, y los problemas del ánimo, como la depresión y el trastorno bipolar.

Asimismo, Freud pasó años formulando sus teorías sobre los orígenes de los síndromes neuróticos. Y, en gran medida, fueron los analistas freudianos quienes, en las primeras décadas del siglo pasado, describieron a personas con el tipo de “identidades confundidas” que hoy se consideran trastornos de la personalidad. Sus problemas no eran los síntomas periódicos, como la irritabilidad o los ataques de pánico, sino problemas enraizados en hábitos de pensamiento y sentimiento de mucho tiempo atrás; en quiénes eran en realidad.

Tercer manual de diagnóstico

A fines de 1970, Ted Millon, el director científico del Instituto de Estudios Avanzados en Personología y Psicopatología, reunió la mayor parte del trabajo sobre trastornos de la personalidad, la mayoría descriptivo, y lo convirtió en un conjunto de diez tipos estandarizados para el tercer manual de diagnósticos de la Asociación Estadounidense de Psiquiatría. Publicado en 1980, es un gran éxito de ventas entre los trabajadores de la salud mental en todo el mundo.

Estos criterios para el diagnóstico se sostuvieron bien durante años y llevaron a tratamientos mejores para algunas personas, como las que padecían trastorno de personalidad limítrofe. Esta se caracteriza por la necesidad extrema y un impulso de hacerse daño uno mismo, que a menudo incluyen pensamientos de suicidio.

Muchos que buscan ayuda a causa de una depresión resulta que también tienen patrones limítrofes, lo que hacía que sus problemas de ánimo fueran resistentes a las terapias usuales, como los antidepresivos.

Hoy hay varios enfoques que permiten aliviar los síntomas limítrofes y uno que según numerosos estudios ha permitido reducir las hospitalizaciones y ayudado en la recuperación: la terapia dialéctica conductual.

Pese a este progreso, muchos en el campo empezaron a argumentar que era necesario volver a elaborar el catálogo de diagnóstico. Primero, se trasladaban algunas de las categorías, y era frecuente que las personas agobiadas recibieran un diagnóstico de dos o más personalidades.

“Trastorno de la personalidad no especificado”, una etiqueta comodín que significaba poco más que “esta persona tiene problemas”, se volvió el más común de los diagnósticos. Es un área turbia y, en los últimos años, muchos terapeutas no tenían ni el tiempo ni la formación para evaluar la personalidad encima de todo lo demás. Las entrevistas de evaluación pueden durar horas, y los tratamientos para la mayoría de los trastornos implican psicoterapias especializadas y de largo plazo. La psiquiatría le estaba fallando al tipo de paciente que ningún otro campo podría ayudar, dijeron muchos expertos.

“Simplemente, no se usaban mucho los diagnósticos, y había una necesidad real de hacer que fuera más accesible todo el sistema”, dijo Lenzenweger.

Sistema unificador

Un equipo de expertos, designados por la Asociación Psiquiátrica, ha trabajado durante más de cinco años para encontrar algún sistema unificador de diagnóstico de los problemas de la personalidad. El panel propuso un sistema basado en parte en la falla para “desarrollar un sentido coherente del ser o de la identidad”. No suficientemente bueno, dijeron algunos psiquiatras teóricos.

Después, los expertos unieron elementos de los trastornos con distorsiones en los rasgos básicos. Por ejemplo, la propuesta final del equipo para el trastorno de la personalidad narcisista implicó calificar a una persona en dos rasgos, incluidas “manipulabilidad”, “histrionismo” e “insensibilidad”. La definición actual incluye nueve elementos posibles.

El sistema de diagnóstico propuesto sería más simple, así como “receptivo al conjunto de sugerencias diversas y a veces contradictorias que hacen otros” expertos en trastornos de la personalidad, escribió el doctor Andrew Skodol, un psiquiatra en la Universidad de Arizona y presidente de la organización que propone el nuevo sistema, en un ensayo publicado la primavera pasada.

Sin embargo, desde entonces, las protestas contra los cambios propuestos solo se han hecho más ruidosas. Algunos expertos argumentaron que deshacerse de las definiciones existentes es prematuro e imprudente. Otros insistieron en que el diagnóstico no se podía simplificar tanto. Por último, algunos se quejaron de que el esfuerzo por anclar los trastornos con rasgos no fue lo suficientemente lejos.