Bien aconsejado, mejor asegurado

Información legal

Fuente: Abogada Katia Murrieta

Además de las experiencias de quienes ya han contratado los servicios de las oferentes, desde el punto de vista legal, los interesados debieran tener en cuenta, entre otros, los siguientes requisitos y elementos:

Si las prestatarias son compañías legalmente establecidas en el Ecuador. Si lo están -deberían- se hallan sujetas al control de la Superintendencia de Compañías o de la de Bancos y Seguros. A través de las respectivas páginas web de estos dos organismos de control se puede investigar su existencia, vigencia, capital, accionistas, objeto, domicilio, etc. Si cumplen con las disposiciones constitucionales, legales y reglamentarias a las que se hallan sometidas, desde su constitución o establecimiento, los permisos y autorizaciones y más normas contenidas, especialmente en la Ley de Seguros Médicos y Medicina Prepagada, Ley General de Seguros, Ley Orgánica de la Salud, Ley Orgánica de Defensa del Consumidor, entre otros. Es decir, básicamente:

Ley de Seguros Médicos y Medicina Prepagada: Art. 1.- Las empresas de salud y medicina prepagada son sociedades constituidas en el territorio nacional y que en virtud del pago de cotizaciones o aportaciones individuales, otorgan a sus afiliados el financiamiento para el servicio de salud y atención médica en general.

La presente Ley regula la organización y funcionamiento de las empresas privadas de salud y medicina prepagada que financian la prestación de servicios de salud, y garantiza los derechos y obligaciones de los afiliados a estas empresas.

Art. 6.- Frente a una urgencia o emergencia médica del usuario o sus dependientes  contractuales, estos podrán elegir el centro de atención médica al cual acudir. Mas, si no está en condiciones de ser trasladado a una unidad de salud, podrá a su arbitrio solicitar en el lugar en donde se encuentre, la presencia de un servicio de atención de urgencias médicas ambulatorias. En ambos casos, la empresa de salud y medicina prepagada privada deberá reembolsar los valores respectivos, de acuerdo al plan de salud contratado.

Art. 7.- Los planes de salud y medicina prepagada deberán estar en capacidad de ofrecer al usuario los siguientes servicios: a) Atención médica y profesional en las diversas especialidades, terapia intensiva, insumos médicos y quirúrgicos; y, medicamentos; b) Atención ambulatoria en todas las especialidades y subespecialidades practicadas en las diferentes unidades de salud, en los consultorios y en los domicilios cuando el delicado estado de salud e imposibilidad de movilizar al paciente así lo justifique; la atención ambulatoria está definida por todas aquellas prestaciones de salud que, de acuerdo a la práctica médica común, no requieren de hospitalización para ser atendidas; c) Visita médica hospitalaria, cuando el beneficiario se encuentra internado en una unidad de salud; d) Procedimiento de emergencia ambulatorio o médico quirúrgicas. La emergencia, calificada por un médico, debe ser entendida como una situación grave que se presenta súbitamente y amenaza la vida o la salud de una persona o de un grupo de individuos, como las catástrofes naturales o una enfermedad aguda; e) Ambulancia terrestre, aérea y fluvial, debida y legalmente autorizada como tal, dentro del territorio nacional, excepto en los casos expresados en el respectivo Reglamento; f) Todas las interconsultas profesionales, exámenes auxiliares y de diagnóstico, existentes a la fecha de promulgación de la presente Ley o que pudieran crearse, incorporarse o estar disponibles a la fecha del requerimiento del servicio; g) Atención hospitalaria a criterio del médico o profesional que atiende al beneficiario. En este derecho se incluye transporte, alimentación, habitación, terapia intensiva, insumos médicos y quirúrgicos, medicamentos, honorarios profesionales y todos los exámenes, procedimientos auxiliares de diagnóstico y terapéuticos mencionados en el artículo anterior o a criterio del médico o profesional bajo cuya responsabilidad está el contratante; h) Todos los procedimientos diagnósticos y terapéuticos, curaciones y atención ambulatoria en atención al tratamiento de continuación posterior de cada enfermedad o accidente atendido; i) Todos los procedimientos, diagnósticos y terapéuticos, curaciones, atención ambulatoria, y rehabilitación para dar cobertura a los contratantes dentro de las especialidades, y subespecialidades médicas y profesionales actuales o que pudieran crearse; j) Abortos no provocados, embarazos normales o complicados, controles prenatales, partos vaginales o por cesárea de productos a término o pretérmino, complicaciones que se presentaren antes, durante y después del parto y alumbramiento, atención del recién nacido a término o prematuro, atención  perinatal, atención en la unidad de cuidados intensivos, tanto para la madre como para el producto a término o prematuro, para lo cual se emplearán todos los procedimientos médicos necesarios, a fin de preservar la salud de la unidad madre - niño. Se atenderá de igual manera al recién nacido que padeciere de estigmas o patologías congénitas, genéticas o hereditarias; k) Reconocimiento de pagos totales o parciales, según el plan contratado, por la compra de medicamentos en cualquier farmacia calificada, siempre que aquellos hayan sido prescritos por un médico. Será obligación de la empresa cubrir todos los gastos que demande el trasplante de órganos necesarios para la supervivencia del beneficiario o sus dependientes, en cuyos casos, la empresa también cubrirá los gastos en que para tal fin incurriera el donante, de acuerdo al plan contratado; l) Cobertura total de estudios anatomopatológicos cuando estos sean solicitados por un médico o profesional para configurar apropiadamente el diagnóstico o evolución de la patología de un paciente; m) Cobertura dental total o parcial de conformidad con el plan contratado; y, n) Cobertura total de todas las enfermedades congénitas y hereditarias.

Art. 11.- Las empresas de salud y medicina prepagada no podrán unilateralmente dar por terminado un contrato dentro del primer año de cobertura; de igual manera, no podrá darse por tramitada dicha contratación mientras esté cubriendo una contingencia de salud, a menos de que exista en ambos casos incumplimiento por parte del usuario de las obligaciones contractuales.

Art. 12.- En caso de fallecimiento del titular del contrato, sus dependientes contractuales quedarán afiliados por un año a partir de la fecha de deceso, sin tener que pagar cuota alguna.

Art. 16.- Los reembolsos de prestaciones, conocimiento resolutivo de inquietudes, reclamos y conflictos por desacuerdo, modificación contractual unilateral o insatisfacción en el servicio recibido por parte de los afiliados, podrán recurrir a los organismos de control, supervisión, y decisión propios de la empresa, cuyos deberes y atribuciones, se determinarán en el Reglamento de esta Ley.

Art. 17.- En caso de reclamación de un afiliado, rechazada o desatendida dentro del plazo de 15 días desde su presentación por la empresa de medicina prepagada, podrá recurrirse por sí o mediante procurador judicial, ante la Dirección Provincial de Salud, entidad que resolverá sobre el reclamo presentado dentro del término máximo de 15 días a partir de la recepción del requerimiento.

Ley General de Seguros: Ver las prohibiciones que fijan los Arts. 36 y 66, y las sanciones en caso de infracción determinadas en los Arts. 76 y 77.

Art. 6. No. 24. Determina la competencia del Ministerio de Salud para regular, vigilar, controlar y autorizar el funcionamiento de los establecimientos y servicios de salud, públicos y privados, con y sin fines de lucro, y de los demás sujetos a control sanitario; No. 25. Regular y ejecutar los procesos de licenciamiento y certificación; y, establecer las normas para la acreditación de los servicios de salud;

Art. 9.- Corresponde al Estado garantizar el derecho a la salud de las personas, para lo cual tiene, entre otras, las siguientes responsabilidades: a) Establecer, cumplir y hacer cumplir las políticas de Estado, de protección social y de aseguramiento en salud a favor de todos los habitantes del territorio nacional;

Art. 182.- La autoridad sanitaria nacional, regulará y aprobará las tarifas de los servicios de salud y las de los planes y programas de las empresas de servicios de salud y medicina prepagada, de conformidad con el reglamento que se emita para el efecto.

Art. 183.- El contrato de prestación de servicios de medicina prepagada debe ser aprobado por la autoridad sanitaria nacional. Es obligación de las empresas de medicina prepagada obtener dicha aprobación y hacerla constar en el contrato respectivo.

En el Art. 217 se determina quienes tienen jurisdicción para conocer, juzgar e imponer las sanciones previstas en esta Ley y demás normas vigentes; y a partir del Art. 221 el procedimiento  para el juzgamiento.

Ley Orgánica de Defensa del Consumidor:

Art. 4: Fija los derechos del consumidor, quien debe velar porque no le sean vulnerados.
Art. 17: Establece las obligaciones del proveedor del servicio.
En el Art. 41 se define la forma en que debe ser redactado el Contrato de Adhesión: “Deberá estar redactado con caracteres legibles, no menores a un tamaño de fuente de diez puntos, de acuerdo a las normas informáticas internacionales, en términos claros y comprensibles y no podrá contener remisiones a textos o documentos que, no siendo de conocimiento público, no se faciliten al consumidor previamente a la celebración del contrato”.

Además, el contratante debe tener en cuenta lo siguiente: “Cuando en un contrato de adhesión escrito con determinado tamaño de caracteres existiese además, textos escritos con letras o números significativamente más pequeños, estos se entenderán como no escritos. Las partes tienen derecho de que se les entregue copias debidamente suscritas y sumilladas de los contratos y todos sus anexos. Si no fuere posible hacerlo en el acto por carecer de alguna firma, el proveedor entregará de inmediato una copia con la constancia de ser fiel al original suscrito por éste; la copia así entregada se tendrá por el texto fidedigno de lo pactado para todos los efectos legales”.

El Art. 42 dispone que estos contratos deberán estar escritos en idioma castellano, salvo aquellas palabras de otro idioma que el uso haya incorporado al léxico. Las cláusulas que no cumplan con dichos requisitos, no producirán efecto alguno respecto del consumidor.

Sin perjuicio de lo dispuesto en el inciso anterior, en los contratos impresos o formularios prevalecerán las cláusulas que se agreguen, por sobre las del formulario, siempre que el  consumidor lo apruebe por escrito. Las condiciones de la oferta se entienden siempre incorporadas al contrato. También debe tener en cuenta el consumidor lo establecido en el Art. 43, por el cual se dice que “Son nulas de pleno derecho y no producirán efecto alguno las cláusulas o estipulaciones contractuales que:

Eximan, atenúen o limiten la  responsabilidad de los proveedores por vicios de cualquier naturaleza de los bienes o servicios prestados;
Impliquen renuncia a los derechos que esta ley reconoce a los consumidores o de alguna manera limiten su ejercicio;
Inviertan la carga de la prueba en perjuicio del consumidor;
Impongan la utilización obligatoria de un arbitraje o mediación, salvo que el consumidor manifieste de manera expresa su consentimiento;
Permitan al proveedor la variación unilateral del precio o de cualquier condición del contrato;
Autoricen exclusivamente al proveedor a resolver unilateralmente el contrato, suspender su ejecución o revocar cualquier derecho del consumidor nacido del contrato, excepto cuando tal resolución o modificación esté condicionada al  incumplimiento imputable al consumidor;
Incluyan espacios en blanco, que no hayan sido llenados o utilizados antes de que se suscriba el contrato, o sean ilegibles;
Impliquen renuncia por parte del consumidor, de los derechos procesales consagrados en esta Ley, sin perjuicio de los casos especiales previstos en el Código de Procedimiento Civil, Código de Comercio, Ley de Arbitraje y Mediación y demás leyes conexas; y,
Cualesquiera otras cláusula o estipulación que cause indefensión al consumidor o sean contrarias al orden público y a las buenas costumbres…”.

Respecto de la terminación anticipada del contrato, debe considerarse la disposición del Art. 44, que dice: “En los contratos de adhesión referentes a la prestación de servicios tales como, telefonía celular, medicina prepagada, televisión satelital o por cable u otros similares, el consumidor podrá dar por terminado unilateralmente el contrato en cualquier tiempo, previa notificación por escrito con al menos quince días de anticipación a la finalización del período en curso. En estos casos, en el contrato de adhesión no se podrá incluir cláusulas ni disposición alguna que impongan al consumidor multas, sanciones o recargos de ninguna naturaleza, atribuida a la terminación anticipada de dicho contrato y de incluirlas no tendrán ningún efecto jurídico. Sin perjuicio de lo dispuesto en el presente artículo, el consumidor mantendrá la obligación de cancelar los saldos pendientes únicamente por servicios efectivamente prestados hasta la fecha de terminación unilateral del contrato, así como los valores adeudados por la adquisición de los bienes necesarios para la prestación del servicio, de ser el caso”. (I)