Vigilancia constante contra el cáncer cervical

Los tratamientos para casos recurrentes o metastáticos avanzan; los test moleculares ayudan a la detección temprana.

A los 38 años, después de una prueba de papanicolaou, Miriam (ahora de 46) recibió la noticia de que tenía enfermedad precancerosa cervicouterina. Le dijeron que la infección no era invasiva, pero que podía llegar a serlo, y le recomendaron una histerectomía. Desde su recuperación ha llevado una vida lo más normal posible, aunque hay una época en que reconoce que vuelve a sentir temor: cuando llega el momento de ir al ginecólogo para hacer el reconocimiento anual.

Recuerda que cuando le limitaron el examen cervical a una vez al año, intentó volver antes, para asegurarse, y le explicaron que no era necesario, que no se preocupara en exceso. La causa de su inquietud era saber que aun después de la cirugía, en algunas mujeres aparece una pequeña cantidad de células precancerosas que no lograron ser extirpadas.

Al momento de la operación, ella tenía tres hijos, el último de 7 años. Ahora tiene una nieta. También ha incorporado el ejercicio diario a su rutina, cuida su alimentación y se apoya en la fe para mantenerse fuerte en lo emocional.

El cáncer de las mujeres jóvenes

El virus del papiloma humano es una epidemia global. Toda persona sexualmente activa está expuesta. La mayoría de las mujeres, sin embargo, eliminará el virus de su sistema antes de los 30 años. Pero no se confíe. Sin el chequeo constante no es posible saber si usted estará entre ellas. Los investigadores todavía no consiguen identificar qué es lo que diferencia a las que se curan solas del virus de aquellas que desarrollan la enfermedad, el cáncer cervical.

Este fue una de las principales causas de muerte por cáncer en las mujeres estadounidenses hasta 1994. Con la implementación del papanicolaou como examen de rigor se redujeron la incidencia y la tasa de mortalidad. Los exámenes de detección hacen posible dar con la infección mucho antes de que se vuelva maligna.

Aun así, en EE. UU., hay miles de casos de cáncer cervical y alrededor de 7 mil muertes como consecuencia cada año, comenta Krishnansu S. Tewari, ginecólogo y oncólogo del Centro Médico Irvine, de la Universidad de California. “Deberíamos estar en cero”.

En Sudamérica se reportan 83 mil pacientes al año y 36 mil muertes, según datos de la Organización Mundial de la Salud (informe GloboCan 2012), ya que aquí, como en el subcontinente indio y en África, la mayoría de las mujeres no tiene acceso a los exámenes por causas relacionadas con la pobreza.

Otra razón para que este mal sea tan devastador, agrega Tewari, es que mientras otros cánceres ocurren en personas mayores de 60 años, el cervical afecta a mujeres jóvenes, y las define como aquellas que están en sus 30, 40 o 50 (el promedio global es 47), que tienen hijos pequeños o adolescentes, que están a mitad de sus carreras profesionales y son parte importante de la fuerza laboral. Estas muertes innecesarias son un gran golpe para las sociedades.

Tewari enfatiza la importancia de entender el cáncer cervical, en la mayoría de los casos, como una enfermedad de transmisión sexual, y de la importancia de los exámenes citológicos y los de ADN para identificar la presencia del virus y de los subtipos de alto riesgo (en su mayoría el 16 y el 18, pero no únicamente esos), mucho antes de que la mujer manifieste síntomas.

¿Se ha hecho la prueba de detección de VPH?
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Fases y tratamientos

Hay un tiempo considerable hasta que la infección deviene en cáncer, explica Tewari. Esta etapa se denomina CIN (neoplasia cervical intraepitelial o lesiones premalignas). Al detectarse, se puede aplicar un tratamiento localizado y sencillo, pero para esto es esencial que el examen de papanicolaou se realice con regularidad.

Las pacientes con cáncer cervical temprano pueden curarse mediante cirugía radical (congelamiento del tejido anormal, ablación por láser, conización). Algunas de las que están en una etapa más avanzada, pero con cáncer confinado al cuello uterino, pueden ser tratadas con cirugía, radiación y quimioterapia combinadas.

Sin embargo, explica Tewari, por mucho tiempo no hubo un tratamiento eficaz para las pacientes de un tercer grupo, en las que hay reincidencia o expansión del tumor. Por ello, decidió involucrarse en un estudio clínico del Grupo de Oncología Ginecológica (GOG), desarrollado entre Estados Unidos, Canadá y Europa, y dirigido a estos casos.

La investigación resultó en la aprobación por parte de la Administración de Alimentos y Medicamentos, en 2014, de bevacizumab, un fármaco para los casos de cáncer cervicouterino persistente, recurrente o metastático. Para el GOG y la FDA, la mejora de cuatro meses en la supervivencia general que se obtuvo en el estudio es clínicamente significativa. Su acción consiste en bloquear los vasos sanguíneos que permiten que el tumor se alimente y crezca.

¿Cómo saber si se tiene el virus del papiloma?

Al momento, el examen citológico (de papanicolaou) permite mostrar si hay cambios atípicos (lesiones) en el tejido del cuello uterino que no pueden ser clasificados y que no implican malignidad, sino propensión. Para saber cuál es el subtipo del virus del papiloma que ha provocado la infección, existen las pruebas de tipo molecular.

La muestra se toma de la misma manera que el papanicolaou, con un cepillado del cuello del útero y del conducto endocervical. Se obtiene el resultado mediante equipos como el GeneXpert, en el que se dispensa la muestra y se extrae y se amplía el ADN, con procesos completamente automatizados, tal como se aplica en el Hospital Alcívar, de Guayaquil.

En Solca se utiliza el método Linear Array, que permite la detección de múltiples genotipos de alto y bajo riesgo en la misma muestra y es, hasta el momento, el que ha dado mejores resultados en este centro médico, informa Juan Carlos Ruiz, jefe de laboratorios.

También existe un examen que discrimina específicamente VPH de alto riesgo. Se procesa en el sistema Cobas 4800 y provee información genotípica de los subtipos 16 y 18, además de detectar otros doce. Está aprobado por la FDA. El área de Patología del hospital Carlos Andrade Marín, de Quito, realizó con este método un estudio de prevalencia de infección por VPH de alto riesgo oncogénico en afiliadas al IESS de 30 a 65 años, en 2012. Se analizaron 10.011 muestras tomadas en 18 dispensarios, de las que el 11,9% resultó positivo para VPH 16, 18 y otros de alto riesgo, y solo el 0,3% fue inválido.

La investigación no excluyó a mujeres fuera de ese rango de edad, aunque en menor proporción. Al comparar, descubrió que la prevalencia del virus es mucho menor en las mujeres de menos de 30 años. En cambio, en el caso de las pacientes mayores de 65, no hay diferencias significativas de la prevalencia de la infección entre ellas y el principal grupo estudiado (30 a 65 años).

Tewari sostiene que el diagnóstico es altamente efectivo cuando se combina el examen citológico con el genético. La Sociedad Americana de Colposcopia recomienda de igual manera los chequeos combinados a las mujeres de 30 a 65 años que no tengan factores de riesgo (enfermedades inmunológicas). En caso de no presentar novedad, aconseja repetirlos como mínimo cada tres años.

Control de calidad

El infectólogo Washington Alemán manifiesta que todo estudio molecular que tenga aprobación de un ente regulador de salud pública, sea nacional o internacional, es de utilidad. Cada prueba tiene su margen de error y sirve para confirmar los diagnósticos clínicos. Lo que se debe buscar es elevar la calidad del control posregistro, que los reactivos sean tratados según las estipulaciones de transporte y conservación.

“Las pruebas moleculares están en auge, el diagnóstico en enfermedades infecciosas está comenzando en países en desarrollo, como el nuestro, y necesita el apoyo y validación de los entes locales, para establecer si los resultados son semejantes o no a los mostrados por los centros reguladores”. (D. V.) (I)